文章作者：南方醫科大學珠江醫院耳鼻咽喉頭頸外科 廣州廣東省揭西縣中醫醫院耳鼻咽喉科 劉濤 孫德耀 江剛 謝民強
病例報告
       患者，男27歲，反復雙側鼻出血1個月，加重2d于2013年9月29日入院。7年前曾在當地醫院診斷為鼻咽纖維血管瘤，經手術結扎右側頸外動脈后切除腫瘤，術后未再出血。1個月前無明顯誘因出現間斷性雙側鼻腔少量出血，能自止。2d前雙側鼻腔大量出血，在當地醫院行雙側前后鼻孔填塞后，轉來我院進一步治療。
      ?？茩z查口咽后壁見少許血塊。鼻竇CT增強掃描：示右側蝶竇區腫物，鄰近蝶骨體、右側翼板，蝶骨大翼及蝶骨小翼骨質吸收、破壞(圖1)。

 
1a：軸位平掃;1b：冠狀位平掃;1c：軸位增強;1d：冠狀位增強。
圖1 鼻咽部腫CT物檢查
       雙側頸內、外動脈數字減影血管造影(DSA)示：右頸外動脈起始部閉塞(手術結扎)，包括頜內動脈在內的部分遠端分支由側支循環顯影;右側鼻咽部病灶血管豐富，主要由右側頜內動脈分支供血，右側頸內動脈腦膜垂體干參與部分供血，左側頜內動脈通過側支循環也參與部分供血(圖2)。

 
2a：黑色箭頭分別示右側頜內動脈分支及右側頸內動脈腦膜垂體干分支，白色箭頭示已結扎的右側頸外動脈; 2b：黑色箭頭示左側頜內動脈側支循環。
圖2 鼻咽部腫物頸動脈系統DSA檢查
       患者入院后3d，在準備手術的過程中，無明顯誘因經口吐出大量鮮血，經用食指從口咽部向上頂壓填塞的后鼻孔紗球后出血暫時停止。遂急行經皮氣管切開插管全身麻醉，鼻內鏡下小心取出雙側鼻腔的前后鼻孔填塞物，見右側鼻腔后端鼻咽部腫物出血明顯，無法通過電凝燒灼切除，只能立即再行雙側前后鼻孔填塞，但見口咽后壁仍有較多滲血，對雙側鼻腔內的凡士林紗條向(后鼻孔)鼻咽部方向施壓，出血才逐漸停止，同時快 速補液及輸入濃縮紅細胞12 U，隨后轉入ICU觀察?？紤]到常規血管栓塞無法完成，而血源又不充足等因素，經家屬同意，患者于次日病情穩定后轉至外院，成功切除腫瘤，現隨訪近2年未再出血。
討論
       鼻咽纖維血管瘤常發生于10-25歲的男性，瘤中含有豐富血,管，容易出血，故有“男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤” 之稱?；颊咧饕憩F為進行性鼻塞、反復鼻出血及由此而引起的不同程度貧血等。
       鼻咽纖維血管瘤的術后復發率較高，據統計有1/6-1/2。對于復發腫瘤可酌情再行手術治療。亦有術后復發未再處理，隨訪中發現腫瘤自然消失者。該患者腫瘤手術切除7年后復發，反復鼻腔大出血，已危及生命，需及時手術切除腫瘤。對 于鼻咽部的急性大出血，應采用方形填塞物從雙側鼻腔引出固定(鼻咽填塞)，將錐型填塞物從單側鼻腔引出固定(后鼻孔填塞)的止血效果不理想，因其不能更好地壓迫鼻咽部的出血病灶，本例的情況也證實了這點。
       鼻咽纖維血管瘤血供豐富，若術前診斷不明，盲目穿刺活檢或手術將會導致嚴重后果，引起致命大出血，所以術前診斷需更多結合影像學的方法。CT技術的應用，可更為精確地了解腫瘤擴展范圍及周圍組織破壞情況。應用選擇性頸動脈造 影術，特別是可判斷腫瘤的供血來源以及腫瘤的范圍和擴展方向，以便制定適當 的手術方案。目前普遍認為，DSA造影明確腫瘤供血動脈后進行血管超選擇栓塞，再聯合手術切除是首選的治療方法。
       我們通過病史，結合CT及鼻內鏡檢查，確定了患者為鼻咽部纖維血管瘤術后復發，再經DSA檢查發現右側頸外動脈起始部已被結扎，腫瘤的血供主要由右側的頜內動脈及頸總動脈分支供應，左側頜內動脈也參與少量供血。正常情況下，鼻咽纖維血管瘤的供血動脈一般主要來自頸外動脈的上頜動脈和咽升動脈，雖然結扎同側頸外動脈可明顯減少術中出血，但如果腫瘤復發，頸外動脈的遠側分支及頸內動脈的分支往往會形成新的側支循環供血，導致術前不能行常規的血管介入栓塞，給再次手術增加困難，此外，保留頸外動脈也便于術后血管造影檢查的隨訪觀察。因此，隨著術前血管栓塞術的應用，采用頸外動脈結扎的情況逐漸減少。結合本病例，對鼻咽纖維血管瘤的治療，我們的體會也是術前盡量避免采用頸外動脈結扎而應首選DSA介入栓塞，因為若術后復發需手術時，還可以為再次行術前供血血管的選擇性栓塞保留機會。
                                                                                                (信息來源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志)