鼻淚管阻塞是眼科臨床常見疾病,到目前為止,仍沒有一種手術方法在治療鼻淚管阻塞方面有明顯優勢,比較普及的方法仍是鼻淚管支架置人[1-2]。本科自2009年1月至2010年1月期間治療120例鼻淚管阻塞患者,隨機植人兩種鼻淚管支架進行臨床治療效果比較,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 鼻淚管阻塞患者120例(120只眼)。A組患者60例,其中男21例,女39例,年齡23~59歲,平均(40±3.6)歲。B組患者60例,其中男⒛例,女36例,年齡21~64歲,平均(42±2.3)歲。病程3個月至20年,平均(5±0.3)年。雙眼患病患者均選擇右眼為樣本,患者手術前通過沖洗淚道探查,明確診斷為鼻淚管阻塞,必要時行淚道造影排除淚道狹小病例。每例患者行鼻內窺鏡檢查下鼻道情況,排除下鼻道嚴重狹窄、既往手術骨性損傷下鼻道患者,排除外傷性鼻淚管阻塞患者。
1.2 材料 A組患者植人廣州市博視醫療保健研究所生產的硅膠質球頭鼻淚管。B組患者植人山東福瑞達醫療器械有限公司生產的硅膠質T型鼻淚管支架。手術器械包括:鼻道內窺鏡(02.7mm,30°)及冷光源,淚道探針,7號鈍頭腰麻針,釣魚導絲若干,取線鉤等。
1.3 手術方法 術前用1%丁卡因及麻黃堿浸潤下鼻道,收縮麻醉下鼻道黏膜。常規消毒眼周圍皮膚,1%利多卡因麻醉上淚小管周圍皮膚;并由淚阜處進針麻醉淚阜周圍及鼻淚管周圍組織。先用鼻道內窺鏡檢查下鼻甲、下鼻道情況,查看鼻淚管下端開口。用弧形汨道探針自上淚小點插人,頂到骨壁后,沿骨壁下滑至淚囊底部,找到后再用針頭左右劃動,確定為最低點時探人下鼻道,再用鼻內窺鏡檢查,同時用吸引管吸除出血,明確探通在鼻淚管下端開口內而不是在鼻黏膜下或骨質內。拔出探針后改用弧形鈍頭針順淚道探至下鼻道;取膠絲順7號針管穿人下鼻道內不少于125px,用環狀鉤伸至下鼻道套住針管順針管末端引出膠絲(可在鼻內窺鏡指引下操作)拔出7號針管[3-4]。(1)A組患者取球頭管一支,于尾線結處剪段除去末尾線圈,于已有絲圈的垂直方位加穿0/5美容線一條,下鼻道內膠絲系上球頭管頭部兩條線,自鼻淚管下口向淚囊內牽引,球頭管頭部突破鼻淚管下口及上口后進人淚囊,引線不能拉動時,食指觸壓淚囊確定硅質球頭部到位,測外露線長大于225px時,沖洗確定淚道已通,用鼻內窺鏡查看下鼻道內硅管位置,剪斷線圈,拆除雙引線即完成手術。(2)B組患者取T型鼻淚管支架一個,將頭部絲線剪除,改用0/3尼龍絲,并于管體上端加縫0/3尼龍絲一條,下鼻道內膠絲系上T型管前端兩條線,自鼻淚管下口向淚囊內牽引,當上位線牽引不能時,可見T型管末端外露于鼻孔外3~4mm,此時牽拉下線可見T型管末端完全退至鼻孔內,患者感覺淚囊處脹痛明顯,用手感覺淚囊內飽滿,再將T型管末端輕輕牽引到鼻孔外2mm,沖洗可見通暢,于鼻孔內下鼻道口剪斷T型管末端,用鼻內窺鏡檢查下鼻道情況,并將末端推入下鼻道內,此時,T型管頭部三角形結構張開于淚囊內,卡位于鼻淚管上開口;完成手術。
1.4 術后處理及隨訪 術后第2天由上淚小管進針,必要時按壓阻塞下淚小管,加壓沖洗淚道,盡量將分泌物及積血沖洗干凈,第1個月每周復診沖洗1次,第2個月至拔管期間每2周復診沖洗1次。隨訪制度的建立,每位患者完成手術后于門診?？漆t生處建立隨訪表,記錄患者的阻塞部位、溢淚、流膿、病程、工作、生活環境、住址、電話,每次復診時記錄流淚、流膿、沖洗返流情況及不適癥狀的情況。拔管后門診隨訪2~3次至半年,1年后主要以電話形式進行隨訪。
1.5 術后用藥 術后第1周用典必殊+加替沙星眼藥水點眼控制感染,呋嘛滴鼻液點鼻腔收縮黏膜,第2周使用妥布霉毒或氧氟沙星滴眼液點眼治療,每日4次。
1.6 評價標準 治愈:溢淚、溢膿癥狀完全消失,沖洗淚道通暢無返流;好轉:溢淚改善無溢膿,沖洗通暢但有阻力;無效:溢淚無改善,淚道沖洗不暢[⒌6]。
1.7 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析,以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組病例治療效果比較 兩組病例治療效果比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。
2.2 兩組病例并發癥比較 拔管難度A組優于B組,差異有統計學意義(P<0.05);其余并發癥兩組比較差異無統計學意義。
3 討論
淚道阻塞是眼科的常見病、難治病,目前仍沒有一種容易普及而療效顯著的方法治療鼻淚管阻塞,現較有效的方法有外路淚囊鼻腔吻合術、鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術、鼻淚道硅膠插管術、高頻電淚道成形術等術式[1,7]。鼻淚管支架植人是容易開展的術式,其取材方便,設備要求低;手術操作簡單,術時短,沒有皮膚切開,不會產生瘢痕,不影響美觀;對淚道和鼻腔固有的解剖結構無破壞,并發癥少,無須住院;患者依從性好;而硅膠管組織相容性好,無明顯老化溶解現象,價格低廉被廣泛使用,目前硅膠管支架通行的有球頭型管和T型管[8-9]。
臨床觀察到兩組患者在治愈率、脫管率等方面無顯著性差別。兩種鼻淚道支架同為硅膠材質,其生物相容性、材料穩定性,對組織刺激,分泌物的滯留、沉積,管道堵塞性等方面無明顯區別。兩產品設計上有所不同,球型管頭部為圓管狀,T型管頭部為三角形,壁身帶小孔。在手術過程、復診沖洗、患者反應、炎癥控制、淚溢反應等方面略有區別。
球頭型管因頭部2.5mm外徑,管體2mm外徑,在置人時張力較大,對組織的損傷較重,在置管時可以感覺到管頭部明顯在鼻淚管下口及上口狹窄處通過時的阻力突破感。T型管的頭部為三角形的設計,當牽引時變成兩條并列的細硅膠管,管徑彈性伸展可變為1~2mm大小,進人淚道及淚囊時并無阻力突破感,當進入淚囊后,三角形硅膠管張開卡位于鼻淚管上口,反向牽引管時可以感到阻力,因此在置人時對組織損傷小,術中出血、滲血情況發生相對較少。球型管的壁身是無孔設計,鼻淚管的內壁上皮順硅膠管生長平滑,沈素民等觀察到鼻淚管纖維瘢痕被硅膠管擠壓擴張,拔管后形成纖維增殖環,中央形成管道[10];分泌的淚液及眼藥水可能接觸不到鼻淚管上皮。T型管壁身有微孔,設計理念是起到消炎作用,消炎眼藥水能由孔滲到管壁對黏膜起到作用[9],但臨床上并沒有觀察到T型管對炎癥有明顯的優勢。兩種類型的管植人后炎癥的控制與淚道通暢與否有密切關系,與消炎眼藥水的使用倒關系不大,反而微孔的設計對管壁的成型不利,拔管少時于管孔可見到肉芽樣組織,個別患者T型管頭部三角孔可見肉芽樣增生組織。
拔管情況對比,球型管拔管時是由下鼻道鉤出線圈或內窺鏡下夾取管體,用止血鉗夾住管體部,牽引球頭部通過一次阻力感消失可拔出硅膠管,3~6月及半年以上拔管難度區別不大,檢查拔管后的鼻淚管下口約40%可見到滲血。T型管拔管時由內窺鏡引導夾出管體,止血鉗夾持牽引,1個半月左右拔管無明顯阻力,拔管容易,鼻淚管下口約30%可見到滲血,當超過3個月拔管將有明顯的阻力感,硅膠管似嵌人骨質內,持鉗用力后能拔出頭部,但可見滲血、肉芽黏附于管體。通過拔管及觀察管內滲出物分析,T型管的組織反應較大,超過2月較大可能出現淚道肉芽樣組織增生,可能與其非完整圓管形設計有關。
作者早于2O01年開展硅膠管淚道植入術,將引線導線改為膠絲[3-4],簡化了手術,在原來的手術中硅膠管脫管是困擾問題之一,在不斷的臨床觀察中,發現部分病例鼻淚管上口處增生成厚壁的纖維膜,當用單線圈引管時,硅膠管球頭部須從一條裂隙中通過,于是球頭部將纖維膜頂至淚總管處,無論怎么用力牽拉也突破不了,放松引線,纖維膜彈性回落球頭部又退回鼻淚管內,沖洗時阻力感強,證明管口被纖維組織遮蓋;后來我們于球頭管加強線圈,形成“十”字交叉引線,能一次到位,基本克服了脫管問題。T型管原有線為絲線,牽引過程中阻力大,對上皮組織損傷明顯,術后淚總管狹窄、阻塞等并發癥多,我們將絲線剪除,改用膠絲,克服了以上問題。早期單線圈引管,鼻淚管阻塞明顯時,T型管頭部拉成細線,三角形頭部不能完整進人淚囊,術后易脫管。后來于頸部加縫線圈,能將整個三角形頭部送入淚囊內。植管到位是克服脫管問題的關鍵[8,11]。
早期因沒有鼻內窺鏡輔助手術,對于下鼻道開口等情況較盲目,后來在內窺鏡的輔助下觀察到大部分患者的下鼻道開口是閉合的[l2-13]。僅留一凹陷或僅見平滑黏膜面,我們行探通時,探針常偏離黏膜開口略1mm左右,甚至是插于內外側壁的黏膜下而見不到探針,這并不一定造成了假道,大部分是因為鼻淚管的生理彎曲造成的,我們采取用探針由下端開口處向上頂進部分、調整上位探針的方向,能準確探通淚道。在內窺鏡的輔助下,我們取引線拔管變得一目了然,早期取線時常將下鼻道勾出血,經觀察了解了下鼻道頂部是相對寬敞的,鼻淚管開口下方有許多空間,取線時鉤可由鼻前庭直接進人下鼻道上部,碰到鐵質引線管后勾線即可,早期病例觀察到患者鼻內異物感,分泌物淤積等不適,用內窺鏡檢查,植管到位后,球型管的線圈及10mm管體留置下鼻道內,T型管有近15mm管體在下鼻道內,我們現將球型管的線圈部剪除,T型管的管體在下鼻道內僅留8mm左右,患者的不適癥狀得到改善。
拔管后再阻塞經常困擾許多臨床醫生,分析其原因是患者自身的衛生條件、淚道為骨性狹窄或嚴重瘢痕阻塞,硅膠管植人時尚能形成通道,拔管后通道狹小,組織損傷后水腫粘連,分泌物逐漸沉積而發生阻塞[n],兩種硅膠管拔管時都面臨著組織再損傷的可能,其頭部相對較大,通過下端2mm通道時必然對鼻淚管上口及下口相對狹窄處的上皮挫傷引起水腫。我們拔管后的處理是連續淚道內注射典必殊眼膏5天[1閘,對挫傷的淚道上皮起消炎、止血、消水腫作用,并對管道起一定的支撐作用,針對再阻塞問題有作者肖滿意,陳曉凱等提出鼻淚管支架永久性置人而無明顯不適[16-17]。但我們觀察到一例植管15年病例,拔出硅膠管后見硅膠管退化變脆,管道內硬質沉積物阻塞,而聚氨基甲酸二酯制成的支架作者未觀察到遠期病例。
硅膠管治療鼻淚道阻塞的手術方式近10年得到快速普及,大部分市、縣級醫院得到開展,其優越是顯而易見的。但同樣面臨一系列的問題:管內徑狹窄(僅1mm),植人后分泌物堆積易形成阻塞;有一定的重量形成下墜因素;纖維組織于上開口處增生包裹,再次阻塞開口;手術過程中向上牽拉硅膠管時,引線對汨小管管壁形成切割傷,導致術后淚小管、淚總管的狹窄或阻塞;以及拔除管后原阻塞部位并沒有真正的上皮修復而是被纖維膜狀組織包圍,纖維膜可再收縮增殖引起狹窄及阻塞。拔管后再阻塞問題明顯影響硅膠管植人手術的療效和手術方式的推廣。我們期待一種新型鼻淚管支架的出現能克服以上問題,組織相容性好,管徑相對較大,可以終生攜帶,且固定可靠;當然要價格便宜、植入方式簡單;同時適應法律、倫理等要求。
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(信息來源：創新醫學網)